Dialýza napříč staletími - Lepší péče - Nebojte se zeptat vašeho lékaře
Témata: 

Dialýza napříč staletími

Léčebné postupy náhrady funkce ledvin se enormně rychle vyvíjejí již několik desítek let. Možnosti těchto mimotělních eliminačních technik se neustále…

Tisk
E-mail
Sdílejte

Léčebné postupy náhrady funkce ledvin se enormně rychle vyvíjejí již několik desítek let. Možnosti těchto mimotělních eliminačních technik se neustále zkvalitňují a rozšiřují. Dialýza jako taková je specifickým druhem léčby, která nahrazuje činnost ledvin, jež přestaly fungovat. Chronické selhání ledvin lze léčit hemodialýzou, peritoneální dialýzou a transplantací. Všechny tyto postupy, označované společným termínem „náhrada funkce ledvin“, jsou cíleny k tomu, aby co nejúčinněji nahradily funkci vlastních orgánů.

Podíváme-li se obecně na proces dialýzy jako děje, jehož prostřednictvím je čištěna krev pacienta při nefunkčnosti jeho ledviny, můžeme první historické pokusy o nevědeckou dialýzu nalézt už v období před Kristem. Jsou to ale spíše zajímavosti z oblasti přenosu tkání, a především z hlediska historického, bez zásadních podkladů pro budoucí empirické výzkumy. Hlavní mezníky v dialýze, které lze brát v potaz jako vědecké metody, řadíme až mezi 19. a 20. století.

Otec dialýzy a jeho pokračovatelé

Skotský chemik Thomas Graham se stal v roce 1830 profesorem chemie na Andersonian University v Glasgow a roku 1837 na univerzitě v Londýně. V průběhu své kariéry založil Královskou chemickou společnost ve Skotsku a stál v jejím čele jako předseda. V roce 1854 Graham se svým týmem objevil zákony difuze plynů a kapalin a rozdělil podle této vlastnosti tělesa na koloidy a krystaloidy. Při studiu zákonů difuze předpověděl jejich následné využití v lékařství tak, že pomocí hovězího močového měchýře studoval propustnost jeho stěny. Tento studovaný jev následně nazval dialýzou. Pro svět Graham také objevil skutečnost, že kovy pohlcují a zhušťují plyny a udržují je i ve vakuu. Na svém kontě měl i několik vědeckých omylů, mezi největší patří zařazení vodíku mezi kovy.

O rok později ho následoval německý fyziolog Adolph Fick. Fick vydal v roce 1855 tzv. první Fickův zákon, který řídí difuzi plynu přes membránu tekutin. Navázal tak v bádání na svého skotského kolegu Grahama, ale používal ke svému zkoumání různé typy membrán. Jeho objevy a zákony významně přispěly k rozvoji techniky měření srdečního výdeje a tato technika nese název Fickův princip.

V roce 1860 přesunul tato Fickova pozorování do laboratorních podmínek W. Schumacher a ověřil princip difuze, na kterém Fick pracoval. Tím vytvořil a zlepšil vstupní podmínky pro další výzkum Johna J. Abela a jeho amerických kolegů.

První dialyzační přístroj

V letech 1912 až 1914 sestrojili američtí fyziologové z Baltimoru, jmenovitě J. J. Abel, L. G. Rowntree a B. B. Turner, první dialyzační přístroj, který však nepoužili na člověku, ale byl použit u psa. Dialyzátor byl podobný současným kapilárním dialyzátorům. Skládal se z celoidinových kapilár, ty obsahovaly pastovou směs celoidinu, éteru a etylalkoholu. Tento výkon vědci následně pojmenovali jako „vividifuzi“.

V letech 1922 až 1937 jako první použil peritoneum s jasným cílem odstranit uremické toxiny Ganter v Německu. Provedl několik experimentů na zvířatech. Peritoneální dialýza je jediným zástupcem metod očišťování krve, kde k výměně látek nedochází přes umělohmotnou membránu, ale přes vlastní pacientovu pobřišnici. Techniku peritoneální laváže popsal v 18. století v Anglii Hales. Po vypuštění velkého objemu ascitické tekutiny se pacientův stav výrazně horšil, proto Hales navrhl nahradit část vypuštěné tekutiny červeným vínem ředěným vodou v poměru 2 : 1. První pokusy s peritoneální dialýzou u pacientů byly prováděny pomocí jehly, kterou se roztok napouštěl i vypouštěl. Po celou dobu léčby se nemocný nemohl pohybovat. Nikdo si však v této době netroufal na chronické doživotní používání dialýzy. Proto byli léčeni pouze nemocní s akutním selháním, u kterých se předpokládalo, že se po několika dialýzách funkce ledvin obnoví.

Celofánová hadice a válec

První neúspěšnou klinickou dialýzu člověka provedl německý lékař G. Haas v roce 1928. Několik chronicky nemocných roku 1943 napojil na svou bubnovou ledvinu holandský lékař W. J. Kolff a vedl první hemodialýzu, všichni pacienti však zemřeli. Dialyzační membrána byla z celofánu s protisrážlivým prostředkem heparin, který byl objeven v roce 1919. Krev se odebírala nemocnému a přenášela se do přístroje, po očištění byla vrácena do žil pacienta. O rok později se nemocní na přístroj napojovali pomocí skleněných kanyl zavedených do cév. Jeho umělá ledvina se skládala s horizontálně upevněného válce z dřevěných lišt. Na něm byla navinuta celofánová hadice. Krví naplněná hadice se otáčením válce dostávala do styku s dialyzačním roztokem v horizontálně uložené vaně, do níž byl válec z poloviny ponořený. Hadice se opakovaně plnila krví nemocného a po dialýze se mu vracela zpět.

Roku 1945 tentýž lékař dokázal, že je možné zachránit život nemocným s náhlým selháním ledvin. Úspěšně vyléčil pacientku s akutním hepatorenálním syndromem. To bylo velkým přínosem pro nemocné s tímto selháním. Vše se potvrdilo výbornými výsledky během války v Koreji. Úmrtnost u těžkých zranění se selháním ledvin klesla o 30 %.

Smrtící nástroj

Roku 1950 použil švédský lékař Nils Alwall k hemodialýze vertikálně postavený buben, na němž byla navinuta hadice z celofánu. Jeho úspěchy vedly k využívání tohoto typu dialyzátoru v evropském měřítku.

V roce 1955 byla „umělá ledvina“ senzací, ale až do roku 1960 se jí běžně říkalo „smrtící nástroj“, a to i přesto, že v tomto období už měla svůj význam v léčebné praxi. Teprve v roce 1971 jí byl přiznán statut regulérní terapie. Na počátku chronického hemodialyzačního programu v 60. letech 20. století byl jako úspěch hodnocen fakt, že pacient nezemřel. Již v tomto období můžeme ve světě, zejména v USA, vysledovat počátky zájmu o psychosociální problematiku v oblasti dialyzačního léčení. Postupně se tyto snahy začaly rozšiřovat i u nás.

Dialýza u nás

Dialyzátor na principu tohoto švédského lékaře byl použit v roce 1955 na II. interní klinice 1. lékařské fakulty v Praze. U nás vůbec poprvé podstoupila hemodialýzu osmnáctiletá pacientka a Praha se tak po Vídni, Hamburku, Curychu a švédském Lundu stala pátým městem v Evropě, v němž lékaři úspěšně zavedli dialyzační léčbu. V podstatě lze říct, že nefrologie jako samostatný obor v areálu Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vznikla. Profesor Brod, zakladatel české nefrologie, nastoupil na I. interní kliniku nemocnice již v roce 1937, ale nefrologie jako klinický obor se tu konstituovala teprve po druhé světové válce po jeho návratu ze zahraničí.

Začátky nefrologie jako samostatného interního oboru byly československé a sahají do první poloviny minulého století a jejich rozvoj nastává od 70. let. Nefrologie se na Slovensku vyvíjela v propojení s českou a mimořádnou úlohu sehrál především právě profesor Brod svojí aktivitou v prosazování klinické nefrologie. Jeho aktivita v tomto směru byla obdivuhodná nejen z vědeckého a odborného hlediska, ale i z hlediska vzdělávání nefrologů. V první polovině 50. let minulého století se nefrologie jako klinický obor začala rozvíjet také na II. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

V roce 1955 zde byla zásluhou profesora Vančury instalována první „umělá ledvina“ Alwallova typu nejen v tehdejším Československu, ale v celé střední a východní Evropě. Dne 9. prosince 1955 byla přijata z venkovské nemocnice osmnáctiletá pacientka, která požila několikanásobně smrtelnou dávku sublimátu a byla indikována k první hemodialýze.

Pro léčbu umělou ledvinou byl ustanoven tým ve složení doktor Mirko Chytil – vedoucí týmu – a medik Severin Daum pro technické zajištění umělé ledviny. Tomu pomáhal další medik Antonín Hornych. Dne 10. prosince 1955 byla tedy zahájena první dialýza a byla úspěšná. Pacientka se po třech dialýzách uzdravila. Tato žena se po padesáti letech, v prosinci roku 2005, účastnila tiskové konference ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze uspořádané k padesátému výročí „umělé ledviny“ v České republice.

Počty pacientů léčených dialýzou byly velmi limitovány vzhledem k jedinému přístroji. Byli léčeni jen pacienti s akutním selháním ledvin.

Hradecká dialýza

Druhé pracoviště „umělé ledviny“ vzniklo v Hradci Králové na I. interní klinice v roce 1957 zakoupením Moellerova dialyzátoru Alwallova typu. Vedoucím lékařem zde byl profesor Erben, který se po návratu ze studijního pobytu u Kolffa
v USA stal nadšeným propagátorem léčby nemocných s akutním selháním ledvin u nás. Na tomto pracovišti byla v první polovině 60. let minulého století vyvinuta kovová dialyzační cívka umožňující opakované použití při dialýze u nemocných s akutním selháním ledvin. V polovině roku 1964 byly získány dva deskové Niechalovy dialyzátory sovětské výroby, které umožnily další rozvoj dialyzační léčby. V roce 1965 byla zahájena dialyzační léčba nemocných s vleklým selháním ledvin.

Postupem doby se dialýza u nás stala samozřejmou součástí medicínských postupů, tak jak je tomu v současnosti. Uznání nefrologie jako samostatného specializačního oboru proběhlo až po roce 1981, kdy lékaři složili z nefrologie první atestační zkoušky.

Léčba umělou ledvinou přinesla obrovský pokrok – životně důležitý orgán se podařilo nahradit přístrojem. Tím se pacientům s akutními potížemi umožnil návrat do často až zcela běžného života a chronickým pacientům se díky hemodialýze život mnohdy významně prodloužil. Počet pacientů léčených hemodialýzou se neustále zvyšuje. Zatímco v roce 1991 šlo v České republice o 2 064 pacientů, v roce 2018 se jich léčilo již 8 757. Z toho tvoří 46 % diabetici a 73 % pacientů tvoří lidé nad šedesát let. Celosvětově se pomocí hemodialýzy léčí téměř dva miliony lidí.